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第三 复杂哀伤的箱庭治疗个案研究（第1页）

第三节复杂哀伤的箱庭治疗个案研究

治疗者：徐洁

督导：张日昇

在结束了对L的箱庭治疗后，治疗者从中抽取了儿童哀伤咨询和箱庭治疗的研究主题，并对儿童哀伤咨询、箱庭疗法的治疗理念进行了梳理，也是对W进行箱庭治疗的理论基础。为了回答和验证从临床实践中产生的问题——箱庭疗法对儿童哀伤的治愈机制何在——我们对复杂哀伤儿童W进行箱庭治疗个案研究，最后通过对文献的梳理和对治疗过程的总结，提出了箱庭疗法应用于儿童哀伤咨询的理论。具体来说，针对L的治疗过程对治疗者而言是临床实践的尝试，对W的治疗过程是箱庭疗法用于复杂哀伤儿童的个案研究过程。对L的治疗结束一年后，治疗者开始了对W的个案研究。一年时间为临床实践总结、问题提出、个案研究设计的过程。本节仅具体呈现个案W的箱庭治疗过程。

一、复杂哀伤的诊断与评估

至亲死亡是每个人都会遭遇的生活事件，也是个体毕生最痛苦的经验。对于不同文化中的大多数人，失去亲人后会经历一个哀伤过程。丧亲者一般会找到一种方式，来应对丧失及丧失带来的后果，以恢复到丧亲前的功能状态，因此他们不需要哀伤治疗，而如果无法恢复到原来的功能状态就可能发展成为病理状态，许多研究者称其为复杂哀伤（plicatedgrief）。复杂哀伤的流行病学调查研究发现，在成年丧亲群体中复杂哀伤的患病率为10%～30%。由于没有一个统一的定义和诊断标准，已有文献对复杂哀伤有多种命名，研究者们曾用“病理性哀伤”“异常哀伤”“创伤性哀伤”来描述这种非正常的哀伤反应。复杂哀伤概念的提出是相较正常哀伤而言的，是指重要他人死亡后出现的分离痛苦和认知、情绪、行为问题的结合体。

评估与诊断是预防和干预的基础。复杂哀伤研究者们一直致力于发展其诊断评估系统，并提议在D**新版中正式纳入复杂哀伤的诊断类别。近20年来有关复杂哀伤的研究很多，却无一致的诊断标准。哀伤患者常被误诊成创伤后应激障碍、抑郁症、焦虑症、适应障碍和人格障碍。为了获得一套符合“D**风格”的诊断标准，Prigereson，Horowitz和一些复杂哀伤研究者对耶鲁大学哀伤研究的实验数据再分析，使复杂哀伤的诊断标准达成了一致。这套诊断标准强调，复杂哀伤患者必须经历对死者的强烈思念和其他9个症状中的5个，这些症状须自丧亲起持续6个月以上，须有功能损伤。以下是延迟性哀伤的具体诊断标准（Prigereson，Horowitzetal。，2009）。

第一，事件（A）。患者经历了丧亲，即重要他人死亡。

第二，分离痛苦（B）。患者经历了较长时间的分离性痛苦，如强烈思念、渴望见到死者，其程度让患者无法控制。

第三，其他认知、情绪、行为方面的哀伤症状（C）。丧亲者必须在较长时间至少有以下5个症状，其程度让患者无法控制。

①现实生活角色混乱或者自我消失感（感觉自己的一部分死了）。

②无法接受死亡。

③逃避能够提醒患者想起死亡已成事实的人、事、物或者逃避能引发和丧失相关的强烈情绪的想法、活动或情境。

④无法信任他人，或者感觉自己一个人，或与他人疏离。

⑤与丧失相关的痛苦或愤怒。

⑥在现实生活中遭遇困难。

⑦丧失发生后感觉麻木（感受不到情绪）。

⑧丧失发生后感觉生活空虚、没有意义或者无法忍受。

⑨被死亡吓呆或者震惊。

第四，时间（D）。丧失发生后的6个月以上。

第五，功能受损（E）。由丧失引发临**显著的社会、职业或其他方面的功能受损（如家庭责任）。

第六，与其他心理障碍的关系（F）。可能与重度抑郁、广泛性焦虑或创伤应激障碍同时发生。

学者陈维梁也对复杂哀伤提出了相应的评估标准：当丧亲个体表现为悲伤缺乏、悲伤抑制、强迫性追念、选择性遗忘、悲伤延迟等，可诊断为复杂哀伤。

根据以上的评估标准，L与W的问题都可以评估为复杂哀伤。

二、个案介绍

W于9岁失去了重要的依恋对象——母亲。因其家庭成员考虑W年龄太小，一直采取隐瞒真实信息的方式，母亲的死亡对W来说是非预期性的。W参加了母亲的葬礼，但在葬礼上没有明显的哀伤反应。从母亲去世，父亲与外祖父母家庭发生矛盾，没有机会与外祖父母家庭共享哀伤。9岁到11岁，有爷爷去世、奶奶生病次级丧失事件发生，W父亲为此非常痛苦，情绪长期低落，未从丧偶的哀伤中走出，又遭受丧父的重大打击，无暇照顾W，与W常发生言语和身体冲突。母亲去世一年后，W父亲交往了一位女友，以继母身份居住家中，和W关系不良。W与父亲不共享哀伤，老师和同伴支持较少，其他社会支持因家庭矛盾而无法发挥作用。

W的个体功能和家庭功能均处于不良状态，表现在学校适应、生活方式、情绪、自尊、人际关系、家庭环境、家庭角色、家庭沟通等方面，同时也发现W的哀伤任务没有完成。从面对生活的巨变这一主题看，W具有隐藏的哀伤，在访谈过程中W很难用语言表达出来，并采用情感隔离的防御机制压抑哀伤的表达。根据个案的信息及评估标准，经过评估，发现影响个案W哀伤过程的影响因素大部分为危险性因素。

作为一种心理咨询方法，箱庭疗法已经广泛用于儿童、青少年、成人、家庭、团体的心理咨询实践，但大部分的临床实践和研究都单独使用箱庭疗法。实际上，针对丧亲儿童开展的咨询大都采用的是个体箱庭治疗（蔡丽芳，2001），尽管起到了一定的效果，但这样的干预方法没有综合考虑儿童的个体和家庭因素，因此干预的长期效果值得考证。对W及其家庭进行了全面的评估之后，征求W父亲的同意，治疗者开始为W实施个体箱庭治疗和家庭箱庭治疗。

治疗的目标：第一，以箱庭制作为媒介，帮助W整合自我，获得自我治愈力，并对W在箱庭治疗过程中呈现的哀伤反应进行处理，协助W完成哀伤过程；第二，同时考虑影响W哀伤过程的家庭因素，采用家庭箱庭疗法处理整个家庭未完成的哀伤任务。

三、治疗过程

治疗者为某大学心理咨询与治疗方向博士，八年心理咨询经验，接受过箱庭疗法、家庭治疗、哀伤咨询的连续培训，并在个案治疗期间定期接受张日昇教授的督导。

从某年5月至8月，治疗历时3个月，治疗者与W每周见面1～2次，共23个治疗单元（表9-4），包括2次评估性访谈、19次个体箱庭（表9-5）和2次家庭箱庭。家庭箱庭是父—女平行箱庭，父女各自制作沙箱，不交流，完成后让对方欣赏作品，以作品为媒介。

表9-4箱庭治疗具体过程